Prof. Basta: Endometrioza jest niewidzialna, niedostrzegana, często nas przerasta

Anna Kopras-Fijołek, NewsMed: Endometrioza wzbudza wiele emocji w medycynie XXI wieku…

Prof. Paweł Basta, specjalista ginekologii onkologicznej: Wciąż nie znamy przyczyn powstawania tej choroby, a lubimy wiedzieć, zwłaszcza my, lekarze, dlaczego coś powstaje, jaka jest przyczyna. Tymczasem całkiem niedawno wyszło na jaw, że najprawdopodobniej wśród dużego odsetka cierpiących kobiet nie potrafiliśmy rozpoznać tej choroby i nadal pewnie nie potrafimy.

W wielu przypadkach ta choroba imituje albo może imitować inne rodzaje schorzeń. Dlatego też tak trudno ją zdiagnozować. Ta choroba często nas przerasta, jeżeli chodzi o nasze możliwości diagnostyczne.

Czy kobiety chorujące na endometriozę mają w Polsce dobrze zorganizowaną opiekę medyczną?

Niestety, rzeczywistość wygląda tak, że jest to jeden z najbardziej zaniedbanych obszarów opieki zdrowotnej, jeżeli chodzi o systemowe podejście. Świadczy o tym choćby fakt, że najbardziej zaawansowane przypadki endometriozy, które są leczone operacyjnie, bardzo rzadko są kodowane prawidłowo w systemie ICD-10, międzynarodowym systemie kodowania chorób. Najczęściej są notowane jako inne schorzenia narządów objętych chorobą, a rzadko są określane wprost jako endometrioza, czyli numerem N80. Dzieje się tak dlatego, że klasyfikacja procedur medycznych, ICD-9, nie uwzględnia współczesnego, nowoczesnego leczenia chirurgicznego.

Te chore, które chorują na endometriozę, bardzo często są niewidoczne w systemie opieki zdrowotnej. To też budzi bardzo wiele emocji. Swego czasu konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii poprosił o wykaz procedur, które szpitalne oddziały ginekologiczne wykonują z powodu endometriozy. Okazało się, że najwięcej przypadków kodowanych jako endometrioza to zmiany w powłokach i w obrębie przydatków, czyli jajników i jajowodów. Czyli takie, które wg współczesnej wiedzy często nie wymagają w ogóle rozległego, resekcyjnego zabiegu operacyjnego.

A te, które są naprawdę ciężkie i poważne, czyli endometrioza układowa, przewodu pokarmowego, przewodu moczowego, przepony, układu nerwowego, w ogóle nie są kodowane jako choroba zasadnicza. W ogóle ich nie ma. Te chore nie istnieją. Myślę, że nie ma drugiej takiej sytuacji, żeby choroba, która obejmuje, według ostrożnych szacunków 5-7 proc. populacji kobiet w wieku rozrodczym, nie była widoczna w większości przypadków w systemie opieki zdrowotnej.

Czy system kształcenia lekarzy, przede wszystkim ginekologów-położników podąża za aktualną wiedzą?

Staramy się jako osoby odpowiedzialne za kształcenie w uczelniach medycznych, w towarzystwach naukowych, które to instytucje współtworzą programy specjalizacji oraz kształcenia podyplomowego, bardzo intensywnie nadrobić pewne istotne zaległości w zrozumieniu tej choroby. Osobiście wygłosiłem kilkadziesiąt wykładów i prelekcji na ten temat na różnych spotkaniach tylko w roku ubiegłym. To świadczy o tym, że jest wola i potrzeba, żeby uaktualnić wiedzę na temat zrozumienia patomechanizmów tej choroby, jej prawidłowego rozpoznawania oraz aktualnych możliwości leczenia dotkniętych nią kobiet.

Jeżeli mnie pani zapyta natomiast, czy aktualna wiedza lekarzy – mam na myśli przede wszystkim ginekologów-położników i lekarzy innych specjalności – jest zgodna z aktualnym stanem wiedzy na temat tego, co nauka osiągnęła w temacie endometriozy, odpowiem: z pewnością nie. Musi upłynąć pewien czas, zanim zweryfikujemy nasze przyzwyczajenia, nasze standardowe myślenie o tej chorobie, nabyte w trakcie nauki na studiach czy w trakcie specjalizacji, które nie koresponduje już dłużej z tym, czego dowiedzieliśmy się o niej na przestrzeni ostatnich 5-10 lat.

Endometrioza wpływa na życie kobiet w wielu obszarach. Może powodować różnorodne objawy, co sprawia, że przez każdą kobietę właściwie jest odczuwana indywidualnie. Wspólnym objawem jest dla wielu pacjentek silny, uporczywy ból. Jakie są nowoczesne możliwości zmniejszenia bólu, krwawienia, dyskomfortu w podbrzuszu spowodowanych właśnie endometriozą?

To jest właśnie chyba największe wyzwanie. Odniosę się może do takiego prostego przykładu – jesteśmy na tygodniowym wyjeździe, mamy ból zęba, co robimy? Nie mamy stomatologa, do którego chodzimy, więc bierzemy środek przeciwbólowy, jeden, drugi, mocny i jakoś przetrwamy. Jednocześnie umawiamy się na wizytę, aby po powrocie stomatolog pomógł nam pozbyć się bólu, co najczęściej robi szybko i skutecznie. To jest działanie wycelowane w przyczynę powstania problemu. Stomatolog założy lek, zaplombuje dziurę czy w ostateczności wyrwie ząb. W przypadku endometriozy często mamy do czynienia z sytuacją, gdy kobieta stosuje leki przeciwbólowe, ponieważ one w jakimś stopniu uśmierzają ból, ale nie ma skutecznego sposobu, aby w sposób trwały ten ból wyłączyć, nie narażając się przy tej okazji na poważne objawy uboczne leków, które zastosujemy. To trudna sytuacja

Endometrioza jest chorobą zależną od działania hormonów płciowych, przede wszystkim estrogenów. One ją jakby „napędzają”. Jednocześnie u podłoża tej choroby, którą można z pewnością w wielu przypadkach zaliczyć do grona schorzeń autoimmunologicznych, leży przewlekły proces zapalny. Stąd trzeba mieć świadomość, że leki, które będziemy stosować, aby zmniejszyć czy „wyłączyć” całkowicie działanie estrogenów, będą powodować dyskomfort w innych obszarach życia. Będą powodować zaburzenia nastroju, zaburzenia metaboliczne, prowadzić do wystąpienia objawów wypadowych. Wśród znaczącej grupy kobiet, które chcą zajść w ciążę, sprawią, że nie będzie to możliwe. Leki, które mamy do dyspozycji, mimo że teoretycznie działają na przyczynę, czyli na wydzielanie hormonów, mają jednak bardzo dużo objawów ubocznych. To sprawia, że po pewnym czasie wiele kobiet po prostu rezygnuje z tej terapii.

Jakie kluczowe potrzeby zmian w systemie organizacji opieki nad pacjentkami z endometriozą dostrzega pan profesor w obszarze leczenia chirurgicznego, farmakologicznego i w innych obszarach opieki nad pacjentką?

Przede wszystkim, aby zmiany systemowe przyniosły konkretny skutek w postaci poprawy komfortu życia kobiet względem dolegliwości bólowych, jak i poprawy leczenia niepłodności, musi to być proces kompleksowy. Nie możemy skoncentrować się tylko i wyłącznie na poprawie dostępności do leczenia chirurgicznego czy do farmakoterapii, nie biorąc pod uwagę bardzo dużych deficytów w zakresie diagnostyki. Problem należy potraktować holistycznie. Należy upowszechnić dostęp do odpowiedniej diagnostyki endometriozy oraz wiedzę na jej temat. Pewne leki, które stosujemy w farmakoterapii, nie są refundowane. Są bardzo drogie i wiele kobiet nie może sobie na nie pozwolić.

Trzeci obszar to chirurgia, która jest absolutnie niedoszacowana, niedofinansowana, jeżeli chodzi o najbardziej zaawansowane przypadki. Oczywiście, to wymaga wsparcia finansowego, ale też pewnej centralizacji. Te zabiegi są skomplikowane i obarczone dużym ryzykiem powikłań. Muszą być ośrodki, które wykonują tych zabiegów dużo, regularnie. I według określonych standardów, żeby nie okazało się, że bardzo duży odsetek kobiet jest okaleczonych.

Te trzy elementy muszą być równolegle wzięte pod uwagę. A jednocześnie nie należy zapominać, że jest to choroba, która powoduje ogromne problemy w zakresie życia społecznego, psychicznego, zawodowego. Stąd ważne jest także wsparcie psychologiczne, dietetyczne, fizjoterapeutyczne. Istotne jest, aby to wszystko było rozwijane w sposób bardzo symetryczny.

Wspomniał pan profesor o lekach. Jedną ze skutecznych terapii jest pierwszy antagonista GnRH w skojarzeniu z hormonalną terapią uzupełniającą…

Lek należy do bardzo nowoczesnej grupy środków farmakologicznych, które nazywamy antagonistami hormonów gonadotropowych. Jako substancja aktywna występuje relugoliks. Jest to nowoczesny preparat, który na pewno u części kobiet może być i jest bardzo skuteczny.

Czy jest w Polsce refundowany? Jak wygląda dostęp do tej terapii na tle Europy?

Preparat, o którym mówimy, nie jest w Polsce refundowany w takim wskazaniu, jak endometrioza. Jest refundowany jedynie w terapii mięśniaków macicy. Jeżeli chodzi inne kraje Europy, to jest on refundowany w 14 krajach w leczeniu endometriozy. Oczywiście, chcielibyśmy mieć też dostęp do tej terapii dla pacjentek w Polsce.

Aktualnie mamy dostępnych kilka innych substancji aktywnych z tej grupy leków, jednak szeroki dostęp do różnych opcji jest ważny, gdyż czasem jedna substancja nie jest dobrze tolerowana przez kobietę, a inna już tak.

Co powinno się zmienić, by poprawiła się sytuacja, jeśli chodzi o rozpoznawanie i leczenie endometriozy?

Dla mnie bardzo istotne jest, żeby ta choroba znalazła się w systemie kształcenia nie tylko ginekologów-położników, ale również, nawet w jakiejś ograniczonej formie, lekarzy innych specjalności. Schorzenie to rozwija się bowiem w obrębie wiele organów. Wiedza lekarzy rodzinnych, gastroenterologów, reumatologów, ortopedów, chirurgów ogólnych, urologów na ten temat jest bardzo istotna. Ważne jest, żeby mieli świadomość, że taka choroba istnieje oraz że może prezentować niespecyficzne objawy, często sugerujące schorzenia z zakresu kręgu zainteresowań tych specjalności. To też bardzo poprawi i skróci ścieżkę od wystąpienia objawów do rozpoznania.

Dr hab. n. med. Paweł Basta – specjalista ginekologii onkologicznej z Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.